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股票配资网配资目前商保目录落地仍面临定价管理等挑战

“这是一个走向多方共赢的重要起点。”在与第一财经记者谈起刚刚发布的商保创新药目录时，对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任、众托帮联合创始人兼总经理龙格说。

不过，市场和普通民众最为关心的还是在首版《商业健康保险创新药品目录》（2025年）（下称“商保目录”）发布后，如何能吸引更多险企进行衔接，让目录通过商业健康险真正落地，健康险产品的定价又是否会有影响。

行业内已有与之衔接的相关产品出现。第一财经记者从市场上了解到，目前惠民保这类普惠型商业健康险成为首批将商保创新药目录内药品纳入的产品，已有汕头惠民保、深圳惠民保官宣；而在百万医疗险等纯市场化商业健康险方面，有险企高管对记者透露称近日将公告在现有医疗险产品中尽可能纳入目录中的所有19款药品；但也有多家险企高管表示目前针对目录内药品还在讨论和测算中，未来会视情况做进一步考虑。

多位受访业内人士提到，目前商保目录落地仍面临定价管理等挑战，如何吸引更多商保产品衔接仍待观察；而即便将目录药品纳入产品，如何走通业务链条和流程的“最后一公里”也仍需多方共同努力。

从发布到落地

12月7日，备受关注的首版商保创新药目录发布，19款药品被纳入其中。该目录的制度定位非常明确，即重点覆盖那些创新程度高、临床价值大、患者受益显著但尚未纳入基本医保的品种，为商业健康保险参与创新药保障提供标准化、制度化的入口。

综合多名受访人士的观点，商保目录的发布对于药企、患者、商保等方面均有积极意义。

具体来说，对于患者，商保支付的介入有效解决了高价创新药的支付痛点，让符合条件的患者能够通过商保获得用药保障，真正实现“好药可及、费用可担”的核心目标；对于药企，目录的落地正式打通了创新药“医保+商保”双支付格局，为药企开辟了医保之外的核心支付通道，为创新药的商业化落地提供可持续的支付支撑；而对于险企，目录药品有一定折扣，使商保能够在创新药可及中发挥更积极的多元支付作用，同时为保司的创新药责任设计提供相对统一的价值参照。

不过，在商保目录发布后，如何让目录中的保障真正被患者“用起来”，比目录本身更为关键，这当中自然需要保险产品作为落地载体。

观察目前的市场情况，在推出之始就将特药作为一大特色，且部分地区医保部门在其中深度参与的惠民保无疑成为首批与目录对接的保险产品。短期以惠民保为核心承接载体，长期向百万医疗险等险种延展也是在行业内取得较大共识的商保目录落地路径。

目前，已有惠民保产品官宣相关动作。在商保目录发布之前，2026版汕头惠民保就成为全国率先主动衔接商保目录的产品，参保人因住院使用《商业健康保险创新药品目录》药品产生的费用，报销比例提升10个百分点。而在商保目录发布后，“深圳惠民保”也宣布已在2025年度保障中将这19种创新药全部纳入保障范围。在使用商保创新药目录药品时，符合理赔待遇的均可报销。

龙格称，各地惠民保的执行周期不一，部分并非以自然年度为周期，预计明年等各个惠民保进入新周期后会有更多相关产品衔接商保目录。

相对于惠民保这类普惠型商业健康险而言，保障范围更广的百万医疗险等纯市场化商业健康险又是如何考虑的？有险企高管对第一财经记者透露称，近期将发布公告，在测算后尽量将商保目录中的所有药品均纳入现有的商业医疗险之内。但也有多家险企高管表示，由于目录刚刚发布，目前公司内部正在讨论和进行测算，之后将视情况处理。龙格表示，未来衔接保司和特药的第三方公司（TPA）也可与中小险企共同合作推出衔接医保目录的专项产品或者专项权益。亦有业内人士对记者表示，团险的风险定价模型与个人险种差异较大，也可能是较快衔接商保目录的产品。

“目录本身属于推荐性工具，并不强制各机构采用；加之创新药价格相对较高、赔付波动较大、历史数据也较为有限，不同保险公司在采纳节奏、采纳比例以及责任嵌入方式上，可能仍会表现出相当的差异。这些差异既源自市场机制本身，也反映出制度在早期运行阶段的自然磨合。”天津大学医学部药学院副研究员、中国药学会药物经济学专业委员会青年委员、中国医疗保险研究会药物经济专业委员会常务委员谢诗桐在《中国医疗保险》中撰文表示。

对你的健康险有什么影响？

站在消费者角度，最关心的自然就是如何能够在需要时通过保险产品用到这些药，以及纳入这些药对于保费是否会有影响？

在商保业内人士看来，从目录发布到最后实践落地，还需要过不少“关卡”，第一步就是商保的定价管理与风险管控关。

此次最终进入首版商保目录的19种药品，包含多款抗肿瘤药物、CAR-T类药物、罕见病药物及两款阿尔茨海默病药物。国家医保局表示，这些药多为新机制、新靶点药品，与基本医保目录错位发展、互为补充，并具有“适保性”。

从理论上来说，此次商保目录药品带有折扣属性，有助于降低相关理赔成本。但仍有业内人士担心，目录中的部分药品为新上市品种，缺乏广泛的长期真实世界数据，同时在“三除外”规则下（即商保目录内药品不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测范围、不纳入按病种付费范围），医院用药顾虑消除可能带来用量增长，这对于保险公司的理赔数据管理与精算定价能力带来更高挑战；同时，由于部分创新药的适用人群和疗效判定标准复杂，保险公司的风险管控压力也会有所增加。

不过，包括龙格在内的多名受访业内人士也称，首版商保目录仅有19种药，其中部分药品已被纳入很多现存商业健康险的医保外特药名单内。且相对来说，商保目录中的大多数创新药虽然价格较高，但所对应的病症发生概率相对较小，因此短期内对于现存的商业健康险定价预计影响不大。但中长期来看，龙格也表示，随着我国人口老龄化和预期寿命的增长，阿尔茨海默病在老年人群中的患病人数有所增加，纳入目录中的相关药品中长期可能会对保费有一定影响。针对这一情况，也有业内人士表示，保险公司可通过限制赔付比例或设定一定赔付门槛等方式来控制相关影响。

同时，此次商保目录中有多款罕见病药品。业内人士表示，不少罕见病病因中有遗传因素，多被纳入百万医疗险等纯市场化商业健康险的不可保范畴，更大的可能是通过不限制健康状况的惠民保产品来衔接，但要进一步纳入罕见病的药品时也需在可持续性和保障扩展之间做平衡。

“最后一公里”的挑战

而将商保目录药品纳入商保产品仅仅是第一步，第二步的关卡在于患者是否能顺利开到药品、折扣如何返还给保险公司等“最后一公里”的问题。

对于商保目录的落地，在12月9日国家医保局举行的医保、商保“双目录”解读发布会上，国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，国家医保局会和各地加强沟通，用好用足“三除外”政策，推动药品入院；同时，不改变药品市场挂网价，折扣让利于商保公司，并传导至患者以及创新药行业。

有业内人士表示，要打通这“最后一公里”还有许多工作要做，例如进一步明确目录衔接等细则、进一步提升规则透明度、深化保险与医药行业间的跨界协同、增加数据共享的基础设施与机制建设、进一步打通险企与医疗机构之间的数据接口、打通处方流转与直付平台以及走通合规的折扣返还路径等，这些都需要多部门协同破解。

浙江省医疗保障研究会副会长王平洋在接受媒体采访时也表示，全国商业保险公司数量多、产品差异大，目前险企与医药企业间缺乏统一权威的对接平台，二者高效对接的紧迫性与复杂性并存。

“据我了解，目前各方正在积极推进过程中，部分地区要求医疗机构尽快开药事会，争取尽早完成目录药品入院的工作。不过，从入院到使用再到保障，这当中每一个步骤都还需要一定的时间。”龙格分析称，在目前情况下，增加商保目录药品可及性短期更快的落地方式是药品入店DTP药房（直接面向患者提供更有价值的专业服务的药房），并通过健康险第三方机构（TPA）链接药品与保司，打通服务路径，并协助理赔与结算流程。“过去这种方式在惠民保的特药实现路径中起到很大作用，相信未来在商保目录落地中也是很重要的力量。”龙格称。

谢诗桐认为，在行业风险定价能力尚待加强、真实世界数据仍在积累、目录应用尚处初期、配套落地政策还需完善的背景下，首版商保目录从“制度发布”走向“规范应用”仍需要一个循序渐进的过程。未来一段时间，制度方向与市场约束或仍将并行存在，但随着经验的不断积累与机制的逐步校准，商保创新药目录在推动创新药可及方面的制度价值将愈加清晰。

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